附錄三、國家永續發展獎要求報名企業填寫的「近三年無重大法律違規檢核聲明表」
資料來源：112年國家永續發展獎選拔表揚計畫附錄二（P.8-P.9）
1. 報名截止日前三年內及審查期間，經稅捐稽徵機關曾依稅法規定處以暫停營業或停止營業之處分者。
2. 報名截止日前三年內及審查期間，納稅義務人（或企業負責人）曾因逃漏稅捐，而受判刑確定者。
3. 報名截止日期三年內及審查期間，有已確定之稅捐或罰鍰，未依規定繳納，經稅捐稽徵機關移送法院強制執行者。
4. 報名截止日前三年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工因執行業務，曾因違反環境保護法規、受徒刑處分，判決確定者。
5. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反環境保護法規，遭目的事業主管機關命令歇業、撤銷或廢止公司、商業、有限合夥、工廠之登記。
6. 報名截止日前三年內及審查期間，曾於同一年度因違反環境保護法規，累計被處新臺幣三百萬以上罰鍰。
7. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反環境保護法規，受目的事業主管機關處全廠停工或全營業場所停業達一個月以上，或處部分停工或停業達三個月以上者。
8. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反環境保護法規，經目的事業主管機關按日連續處罰逾九十日，處分後自報停工、停業改善經查證非屬實或二次限期改善仍繼續違反者。
9. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反相關法規，遭目的事業主管機關命令歇業、撤銷或廢止公司、商業、有限合夥、工廠之登記。
10. 報名截止日前三年內及審查期間，曾於同一年度因違反職業安全衛生法，累計新台幣一百萬以上罰鍰者。
11. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反相關法規，受目的事業主管機關處全廠停工或全營業場所停業達一個月以上，或處部分停工或停業達三個月以上者。
12. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反相關法規，經目的事業主管機關按日連續處罰逾九十日，處分後自報停工、停業改善經查證非屬實或二次限期改善仍繼續違反者。
13. 報名截止日前三年內及審查期間，曾發生下列重大職業災害者：
（1）死亡一人（含）以上者。 （2）罹災人數在三人（含）以上者。 （3）氨、氯、氟化氫、光氣、硫化氫、三氧化硫等化學物質之洩漏，發生一人（含）以上罹災勞工需住院治療者。
14. 報名截止日前三年內及審查期間，事業單位雇主曾因違反相關勞動法規受判刑確定者。
15. 報名截止日前三年內及審查期間，曾於同一年度因違反勞動基準法、勞資爭議處理法或勞動相關法規，累計新台幣一百萬以上罰鍰者。
16. 報名截止日前三年內及審查期間，曾發生屬於「處理重大勞資爭議事件實施要點」範圍之「重大勞資爭議」事件者。
17. 報名截止日前三年內及審查期間，曾於同一年度因勞工保險、勞工職業災害保險及全民健康保險欠繳保費、高薪低報，致違反勞工保險條例、勞工職業災害保險及保護法、全民健康保險法等法規，累計被處新台幣一百萬以上罰鍰者。
18. 報名截止日前三年內及審查期間，曾因違反食品安全管理法規、藥品安全管理法規、醫事管理法規及生物科技管理法規，經主管機關按日連續處罰逾九十日，處分後自報停工、停業改善經查證非屬實或二次限期改善仍繼續違反者。
※ 依據前揭所述，本公司確已真實自我揭露；如有不符，願負一切責任並放棄申請資格。
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